0000年版『北海道医療年鑑 診療所編』調査票（第00版）
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施設情報
診療体制・特色
連携・関連施設
施設詳細
管理者情報
職員情報
施設情報
施設名
接頭部
名称
（必須）
フリガナ
（必須）
施設住所
〒
（必須）
（ハイフンなし半角7桁）
住所
（必須）
施設連絡先
TEL
ー
ー
FAX
（任意）
ー
ー
E-mail
（必須）
@
施設URL
URL
（任意）
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診療体制・特色
診療科目（記載順に掲載）
1.
2.
3.
4.
5.
6.
診療所の特色
病床
有床
無床
病床数
床
処方
院内処方
院外処方
※ 処方については参考資料とさせていただき本書へのご掲載はいたしません。
訪問診療
外来と訪問診療
訪問診療のみ
訪問診療の実施なし
主な訪問診療圏
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連携・関連施設
連携（病診連携／診診連携）
関連施設（附属・医療／介護関連）
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施設詳細
開設日
年
月
日
法人開設日
年
月
日
業態
区分
公設民営施設
その他
指定管理者
掲載序列
「私的」区分
「公的・その他」区分
※ 本書の掲載序列：保健所管内ごとに経営主体別（「私的」「公的・その他」）で区分し、さらに50音順としています。
指定医療機関
該当するすべての項目を選択してください
健康保険法
船員保険法
共済保険法
労災保険法
生活保護法
結核指定医療機関
被害者一般病医療機関
指定自立支援医療機関（精神通院医療）
指定自立医療機関（育成・更生医療）
その他
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管理者情報
役職・氏名・略歴・兼務・所属団体・趣味
管理者情報
役職
（必須）
理事長
理事長・院長
院長
所長
その他
氏名
フリガナ
管理者の略歴
生年月日
年
月
日
最終勤務先
名称
役職
退職年月
年
月退職
出身校・卒業年
出身校
卒業年
年卒
兼務（他医療施設の職務）
施設名
役職
医療関係団体
1.
2.
3.
私的団体
1.
2.
3.
趣味
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職員情報
職員総数
人数
（必須）
名
施設職員
医師名
（管理者以外）
事務長名
（または責任者）
看護師名
（責任者）
※ 個人情報の利用目的：「北海道医療年鑑 診療所編」（0000年版）への掲載のみに使用します。
※ 調査票をご返信いただけない場合は、管理者の氏名と施設の主な概要について「医療機能情報公表制度」等で公表された内容を「北海道医療年鑑 診療所編」（0000年版）に掲載することがあります。
※ 販売：本書は医療機関、公官庁、広告掲載企業等に限定販売しています。販売先は弊社にて管理・記録しております。
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